Ben Goldacre:
Mala ciencia
(Paidós Contextos, Madrid 2008). 400 páginas.
La homeopatía es uno de los objetivos de Goldacre, la cual define sin más como una mala praxis. Uno de los capítulos del libro, de gran extensión, está dedicada a esta terapia y aconsejaría leer con atención la explicación de todos los tópicos sobre el asunto. Si uno de los argumentos recurrentes entre los defensores de la homeopatía es que hay ya médicos convencionales que la recetan, no está nada mal recordar que también existen profesionales profundamente incompetentes y deshonestos. Al igual que en cualquier otra profesión, puedes encontrar a médicos haciendo cosas verdaderamente idiotas, tantas veces debido a la presión de que es mejor hacer algo, que nada. Es una manera de dejar al paciente contento. Del mismo modo, por poner otro ejemplo, existen facultativos que prescriben antibióticos contra el resfriado, cuando saben perfectamente que son ineficaces e incluso contraproducentes a largo plazo. En lugar de contribuir a enseñar a la gente cómo tratar su propia enfermedad, eligen el camino más fácil. Las farmaceuticas están deseando vender sus productos y crearán también una enorme presión para que así sea, dejando a un lado la eficacia, pero podemos poner en su lugar a los terapeutas alternativas sin hacer demasiado esfuerzo -es algo que me llama la atención, se denuncia el afán de lucro de algunos actores, por ser poderosos, pero en otros se pone más peso en su supuesta condición alternativa y (seudo) humanista-. Goldacre no se esfuerza demasiado en mostrar lo irrisorio de ciertas teorías, sino que va directamente a la evidencia empírica. Los ensayos imparciales con efecto de placebo demuestran que la homeopatía no es más eficaz que aquellos. Como ya intuyo las críticas, diré que someter un tratamiento aceptado (me da igual si hablamos de la medicina convencional o la malllamada alternativa) a un ensayo con control de placebo es un acto profundamente subversivo (lo contrario de las acusaciones que nos suelen hacer a los que apelamos a la ciencia, la cual solo tiene un camino si aplicamos la metodología correcta). Como parte del discurso antiautoritario, tal como lo lo veo, está el desmontar falsedades y señalar lo que puede se charlatanería, no crear falsas legitimidades científicas donde no puede haberlas (aunque hay terapeutas o "mediadores" que apelan a causas más o menos esotéricas, la palabra "seudociencia" suele irritarles bastante). Uno de los capítulos de Mala ciencia está dedicado íntegramente a explicarnos cómo funciona el efecto placebo.
La homeopatía, y otras terapias alternativas, resultan inofensivas en su praxis (si no contamos con la irresponsabilidad de asegurar que se puede curar a alguien sin evidencia científica), por lo que es difícil que desaparezcan, y sí parece en gran medida una cuestión de modas. Goldacre asegura que su éxito no es fácil de explicar, aunque hay algo que parece convincente, a la gente le gusta tomar pastillas y que le digan que algo contienen con lo que se van a sentir mejor. Todos conocemos a personas que aseguran que la homeopatía funciona, normalmente es gente con malas experiencias en la medicina convencional (algo que no resulta nada extraño en el sistema en que vivimos), por lo que es lógico que piensen que cualquier remedio alternativo puede ayudarles. Tal y como lo expresa Goldacre: "La medicina alternativa forma parte del paisaje emocional de nuestra cultura, es una expresión más de nuestras preocupaciones y dudas sobre nuestra salud y cómo afrontarlas". Este libro lo considero eminentemente subversivo, no solo por destapar toda suerte de remedios y teorías irrisorias sobre la salud (insisto, también en la medicina "oficial"), llamando a las cosas por su nombre, también por indagar de manera seria en cuestiones complejas, como es el caso de por qué existe tanta manipulación y tanta gente inteligente acaba creyendo cualquier cosa.
¿Es malvada la medicina convencional?
Así se llama uno de los capítulos del brillante libro Mala ciencia, de Ben Goldacre, y creo que resulta significativo todo lo que en él se cuenta, tanto acerca de la manipulación que llevan a cabo los adalides de las terapias alternativas, como de la que produce la industria farmacéutica. Primero de todo, hay que discernir entre lo que es un sistema sanitario y una práctica de los médicos deficientes, y lo que es en sí la filosofía de la medicina, basada en la evidencia empírica, la cual no puede nunca negativa. Lo que se trata de decir es que gran parte de los medicamentos y de las prácticas médicas no van acompañadas de una validez empírica, por lo que son necesarios los estudios críticos en revistas científicas (los cuales existen, aunque veremos por qué no tienen el peso debido). Goldacre no explicará cómo manipulan la farmacéuticas a la comunidad médica; los especialistas deberían tener más armas para descubrir estos trucos (en Estados Unidos, la cosa llega a tal despropósito, que la industria se anuncia directamente al público en general). Antes que nada, es importante comprender cómo llega un medicamento al mercado; esto es así, debido a que es posible que las ideas extrañas que las personas albergan sobre la industria farmacéutica son de índole emocional, lanzándose a justificar cualquier otra cosa para buscar una alternativa. La mayor parte de las personas, al margen de su condición, seguro que tienen una idea socialista acerca del sistema sanitario, ya que resulta aterrador que la rentabilidad económica juegue algún papel en las profesiones con vocación social. Es por eso que no tardamos demasiado en considerar malvadas a las farmacéuticas, algo que es cierto con toda seguridad, pero que se realiza no pocas veces de manera irracional y resulta importante concretar por qué es así. Dos ejemplos racionales de la iniquidad de la industria son la permanente distorsión de los datos a su favor y en la retención de fármacos vitales contra el sida (impidiendo que vayan al mundo subdesarrollado). Eso es fácil de comprender, aunque hay veces que se canaliza esa comprensible batalla contra las farmacéuticas dando lugar a ciertas fantasías irracionales (como pueden ser la creencia en las terapias alternativas o la demonización de la propia medicina científica).
Desgraciadamente, la comercialización con nuestra salud es un hecho, la industria farmacéutica es una de las más importantes a nivel mundial. La misma idea de maximizar beneficios resulta incompatible con la de cuidar y atender a las personas. Una de las grandes falacias expresadas por la industria es que no pueden dirigir sus productos hacia los países deprimidos, ya que deben invertir sus beneficios en investigación y desarrollo; como es sabido, solo una mínima parte la emplean en ello, dedicando mucho más dinero y esfuerzo al marketing y la administración. Además, la explotación es un hecho en la industria, ya que cualquier fármaco que aparece en el mercado tiene una patente de diez años para ser fabricado en exclusiva; a ello hay que añadir la constante especulación, aumentando precios de productos que van teniendo demanda en el transcurrir del tiempo. Aunque hay otros estamentos involucrados (como los gobiernos), las empresas farmacéuticas tienen una enorme influencia sobre lo que se investiga (debido a su gran coste), sobre cómo se investiga, cómo se informa de los resultados y cómo se analizan e interpretan. Debido a que la industria no está interesada en ello, hay veces que ámbitos enteros de investigación no pueden llevarse a cabo. Los charlatanes de la medicina alternativa utilizarán esta manipulación de la industria para justificar sus productos, pero ya vemos que eso es un simple subterfugio (y, por supuesto, una ofensa moral para la verdad). Resultan escalofriantes las numerosas enfermedades desatendidas, solo porque se producen en países en vías de desarrollo (como es el caso del mal de Chagas, que afecta a gran parte de América Latina) y la tripanosomiasis, con 300.000 casos anuales en África). Según datos nada sospechosos de manipulación paranoica, solo un 10% de la carga sanitaria mundial recibe el 90% de la financiación total que se destina a investigación biomédica. En numerosos casos, solo es necesaria la correcta información y la voluntad de solventar problemas, ni siquiera es necesario una medicamento innovador ni un remedio mágico. Solo un cambio profundo en la política, junto a llevar todo lo lejos posible la idea de solidaridad con las regiones más desfavorecidas, pueden cambiar las cosas. Es uno de los (principales) motivos para tener ideas radicales (transformadoras, que acudan a la raíz de los problemas) en este mundo tan irracional.
Continuemos con la manipulación que sufre la comunidad médica por parte de las farmacéuticas. Cuando hablamos de los charlatanes de las seudociencias, que dirigen sus productos hacia el público de a pie, resulta más fácil detectar la mamipulación. Sin embargo, hablamos ahora de personas con gran formación científica, por lo que la manipulación será mucho más sutil y elegante. Las investigaciones que realiza la industria suelen hacerse con personas muy elegidas, como es el caso de personas muy jóvenes con escasas dolencias (susceptibles, por lo tanto, de mejorar con cualquier tratamiento). Otro factor a emplear es comparar el producto a comercializar con un simple placebo (algo sin valor clínico, ya que a nadie le debería importar que un medicamento es más efectivo que una simple pastilla con azúcar), una práctica muy extendida en la que no hay nada que perder y puede dársele todo el bombo que se quiera. Además, parece que es un hecho la manipulación que sufren estos ensayos clínicos cuando se compara un producto propio con uno de la competencia, realizando una administración inadecuada en este último caso. Aunque parezca increíble la burda manipulación que ello supone, que luego será debidamente adornada en la comercialización del producto, en Mala ciencia se dan referencias a estudios realizados de esa manera tan obviamente fraudulenta (cuando se no explica). En el caso de efectos secundarios, no pocas veces se dejan a un lado buscando la manera de no tener que preguntarse por ellos (como es el caso de la pérdida de la líbido en el caso de fármacos antidepresivos, minimizando este importante factor de riesgo). Si atendemos a los logros del producto, hay veces en que la manipulación se dirige a destacar los logros intermedios: por ejemplo, si lo que se reduce en realidad es el nivel del colesterol en sangre, se destaca que se está previniendo la muerte por cardiopatía (sin haber hecho un estudio al respecto). Además de todos estos engaños, y aunque los resultados finales sean muy negativos, siempre puede desviarse la atención de los datos cuestionables poniendo todo en un gráfico (lo bueno y lo malo) y mencionar lo malo en un texto solo de pasada. Lo más terrible es cuando se producen ensayos absolutamente negativos, ya que ni siquiera en ese caso desiste la industria; se limita a no publicar, o hacerlo con mucha demora. Se menciona al respecto el caso de los antidepresivos ISRS, en los que se ocultaron los efectos peligrosos que sugerían algunos ensayos, así como los que mostraban que no eran productos mejores que un placebo. Cuando hay mucho dinero y recursos, se puede invertir en numerosos ensayos y en numerosa manipulación.
No hay que caer en la paranoia, a pesar del panorama tan negativo que arroja la industria. En gran parte de las deficientes investigaciones que se producen, tiene que ver también la incompetencia de los actores. Además, existe algo llamado "sesgo de publicación", según lo cual es más posible que se publiquen los ensayos positivos que los negativos; puede ser comprensible (el hecho de querer descubrir algo notable u obtener algún reconocimiento), aunque habría que meter en la cabeza de los investigadores que descubrir algo que no funciona es también muy valioso, no es ninguna pérdida de tiempo. Sin embargo, aunque la persona decida publicar sus descubrimientos negativos, tampoco le va a resultar fácil que su artículo se reciba como algo "noticioso". Es un esfuerzo considerable pretender que una publicación reciba un texto con datos negativos, por lo que el llamado "sesgo de publicación" es, al parecer, algo muy común. En algunos casos, se produce de manera más evidente y fácil de comprender, como es el caso de la medicina alternativa (en las publicaciones especializadas, pocos datos negativos vamos a encontrar). Aunque en ese caso es más flagrante, en las publicaciones científicas también se produce (al igual que la manipulación que hacen las farmacéuticas a los médicas, de manera más sutil y elegante). El poder de las compañías farmacéuticas es tal, que se superan a sí mismas en pasar por alto los estudios negativos, publicando sus datos tergiversados varias veces y con diversas apariencias (dando la impresión de que existen ensayos positivos diferentes); además, lo más grave, se ocultan a veces daños perjudiciales muy perniciosos, enterrados bajo toda esta manipulación para resaltar los efectos supuestamente benefactores (hay veces que puede hablarse de desidia y confusión, pero el resultado es el mismo).
Afortunadamente, frente a estos investigadores que realizan una mala práctica o que están a sueldo de las farmacéuticas, existen muchas otras personas honestas que tratan de sacar a la luz la verdad, buscando publicar en ámbitos científicos o acudiendo a los congresos adecuados, y ello a pesar de los obstáculos y amenazas que encuentran. Lo que Goldacre propone, frente a toda esta manipulación industrial (supresión de resultados negativos, maquillaje de cifras, ocultación de datos inservibles para los patricinadores...) es hacer un registro de ensayos clínicos, público, abierto y de obligado cumplimiento. Antes de poner en marcha un estudio, habría que publicar el protocolo que seguirá (la metodología) en algún lugar de acceso público. De esa manera, se resolverían las deficientes publicaciones y la ocultación de los datos sobre efectos secundarios; un ensayo inscrito y realizado, que luego no apareciera en la bibliografía especializada, sería sospechoso de ocultar algo. Como hemos visto, la comunidad médica está engañada por la mala praxis científica que realiza una industria controlada por las farmacéuticas (que maximizan beneficios y deja a un lado la salud de las personas). Desgraciadamente, los pacientes son más fáciles de influir por la propaganda de las empresas, y en Estados Unidos ya existe publicidad directa al respecto. Se produce un círculo vicioso en el que anuncios que supuestamente conciencian sobre una dolencia o afección, lo que hacen realidad es aumentar la demanda de los productos que (supuestamente) las previenen. De ahí también que las empresas fabricantes busquen connivencia con las asociaciones de derechos de los pacientes o con los medios de comunicación, ya que todos ellos acaban siendo piezas del mismo puzle irracional. Organizaciones que supuestamente defienden al consumidor acaban financiando productos muy populares, sobre cuya eficacia pueden lanzarse numerosas dudas si atendemos a una buena práctica científica. Las asociaciones, del tipo que fuere, lo que tienen que hacer es esforzarse en exigir una validez empírica rigurosa y en combatir que se comercialice con la salud. No es un panorama esperanzador, pero comprendiendo todos estos mecanismos y esforzándose en construir otro mundo (racional y científico, dirigido a ocuparse verderamente del bienestar de las personas), las cosas pueden cambiar (y mucho).
Por qué hay personas inteligentes que dan crédito a cosas estúpidas
Tal vez la siguiente cita, de Robert Pirsig, nos ayude a encontrar una perspectiva adecuada sobre la ciencia: "El verdadero propósito del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos ha inducido erróneamente a creer que sabemos algo que, en realidad, no sabemos". Cuando he hablado en este blog sobre la sicología social, ya he mencionado la disciplina que se conoce como "heurística", es decir, los atajos o reglas que empleamos cuando razonamos informalmente, con los que simplificamos los problemas en aras de una mayor eficiencia. Se trata de un cómodo proceder, eficiente a veces, pero que acaba teniendo un coste en forma de las "falsas creencias", ya que esas estrategias de verificación presentan vulnerabilidades sistemáticas. Si a veces nos engaña la vista, por ejemplo en la percepción de un cuadro dependiendo de la distancia o la perpectiva en que nos situemos, en el caso del sistema cognitivo (nuestro sistema de percepción de la verdad) llegamos a conclusiones sobre cosas abstractas. Es por eso que la ciencia es necesaria, debido a eso que podemos llamar "ilusiones cognitivas" (semejantes a las ilusiones ópticas), para no basarnos en una mera intuición, y debido a que el mundo nos proporciona una serie de datos aleatorios poco sistematizados y muy dosificados. No podemos comprender el mundo de manera amplia solo a través del recuerdo de nuestras experiencias personales. Vamos a repasar a continuación los factores que ayudan a estas percepciones erróneas o ilusiones cognitivas.
La aleatoriedad. Los seres humanos tenemos una habilidad innata para interpretar a partir de la nada: vemos formas en las nubes, siluetas en la superficie lunar, pensamos que los jugadores tienen "rachas de suerte", percibimos sonidos donde interpretamos extraños mensajes... Por una parte, nuestra capacidad para interpretar pautas es lo que nos permite dar sentido al mundo, pero a veces nos excedemos en ello, siendo demasiado sensibles a esas percepciones y se captan erróneamente patrones donde no los hay. En ciencia, es conveniente a veces reducir un fenómeno, en aras de estudiarlo, a su forma más simple y controlada. En el caso de las "rachas de suerte" en los jugadores, un ejemplo estupendo, podemos ver en un experimento lo mal que se nos da interpretar una simple secuencia aleatoria (por ejemplo, los aciertos o fallos a la hora de encestar en el baloncesto); esperamos encontrar en ella una elevada alternancia, y es por eso que vemos pautas erróneas en secuencias verdaderamente aleatorias. Por ello, se reclama utilizar la estadística, en lugar de la intuición, para superar esa ilusión cognitiva (semejante a las ilusiones ópticas) que nos hace ver una distribución por bloques donde solo hay aleatoriedad.
Regresión a la media. Es un concepto del que ya hablé en alguna ocasión, a propósito de la homeopatía. Es el fenómeno por el cual, cuando las cosas se hallan en sus puntos extremos, lo más probable es que estén a punto de iniciar el camino de vuelta hacia un punto medio. En el caso de la supuesta validez de ciertas terapias alternativas, la cosa es tan sencilla como que la gente acaba recuperándose normalmente de ciertas dolencias. Si tenemos un fuerte dolor de espalda, lo normal es que acudamos a un terapeuta cuando esté en el momento álgido y, a partir de ahí, la cosa solo puede ir a mejor atribuyendo la mejoría al tratamiento efectuado. Puede hablarse de dos factores en este fenómeno: nuestra incapacidad para detectar adecuadamente la pauta de regresión a la media, en primer lugar, pero más importante que ello es la decisión preconcebida de que algo tiene que haber causado ese patrón ilusorio. En el caso de los seres humanos, es algo más evidente este fenómeno, ya que nuestra supervivencia en el entorno depende de la capacidad que tengamos para detectar relaciones causales de forma rápida e intuitiva. Puede decirse que somos muy sensibles a ello. Ejemplos de relaciones causales ficticias (buscar una causa donde solo existe el azar), creo que podemos encontrarlos a menudo en nuestras vidas, si nos entregamos a ello. El mejor ejemplo es que sigue habiendo mucha gente que cree en el beneficio de la medicina homeopática, la cual está demostrado que no tiene más efectividad que un simple placebo. En definitiva, podemos decir que vemos pautas donde solo existe ruido aleatorio, y observamos relaciones causales donde no las hay. Son buenas razones para apostar por la medición formal de las cosas, y no por la simple intuición.
El sesgo hacia la evidencia positiva. Puede decirse que tenemos también cierta tendencia a buscar y sobrevalorar aquellas pruebas que confirman una determinada hipótesis. En experimentos complejos, en el terreno de la sicología social, como el caso de entrevistadores que tenían que averiguar si su entrevistada era una persona extrovertida, la tendencia es a realizar una pregunta que confirme la hipótesis (como interrogarle acerca de si le gustan las fiestas). Sería lógico, en lugar de ello, buscar preguntas que sirvan para refutarla. Es una tendencia peligrosa, ya que si solo buscamos preguntas que confirmen la hipótesis siempre existirán más posibilidades de obtener información que la confirme. Por otra parte, también significa que las personas que realizan las preguntas parten con ventaja en el manejo del discurso popular. Podemos resumir este concepto en dos puntos: sobrevaloramos aquella información que confirma una hipótesis dada, y buscamos información que confirme una hipótesis dada.
Sesgados por nuestras creencias previas. Es un fallo del razonamiento bastante obvio, que es posible que todo el mundo conozca, y que ha quedado demostrada en múltiples experimentos. Naturalmente, cuando las aplicamos a nuestras propias creencias, la cosa ya resulta bastante más incómoda. El ejemplo más recurrente es un experimento sobre el efecto disuasorio de la pena de muerte; se pudo comprobar que la confianza de los sujetos en los datos que se les proporcionaban, extraídos de estudios, no se basaba en una valoración objetiva de la metodología de investigación, sino en si los resultados validaban o no sus opiniones previas. Si acudimos de nuevo al campo de las terapias alternativas, encontramos ejemplos constantes de terapeutas que defienden datos anecdóticos sin cuestionarlos, al mismo tiempo que examinan meticulosamente los grandes estudios, realizados con método, para descartarlos si encuentran el más mínimo resquicio. Es un punto fuerte de la ciencia el hecho de que resulte importante disponer de estrategias claras que permitan evaluar las pruebas existentes, independientemente de las conclusiones a las que nos lleven. Puede decirse que es necesario aplicar una especie de jerarquía de pruebas empíricas: un ensayo bien realizado resulta más significativo que los datos de encuesta obtenidos en un determinado contexto (de hecho, hay veces que los investigadores evalúan "a ciegas", sin mirar los resultados, el apartado correspondiente a la metodología para que las conclusiones no "sesguen" su evaluación del contenido empírico). Todos somos víctimas de estos factores de "sesgo", comprender esto es un paso previo para realizar un mejor método y obtener unos resultados más fiables. El resumen de este factor es el siguiente: nuestra evaluación de la calidad de las pruebas nuevas está sesgada por nuestras creencias previas.
Disponibilidad. En nuestra vida diaria, detectamos pautas y seleccionamos lo que nos resulta más excepcional e interesante. Si entramos en nuestra casa, no malgastamos esfuerzos cognitivos advirtiendo y detectando los numerosos elementos presentes en el entorno, nos damos cuenta por ejemplo de que la ventana se ha roto y la tele no está. Los experimentos demuestran que nuestra atención siempre se ve atraída hacia lo excepcional y lo interesante. Las historias anecdóticas de éxito relacionadas con las terapias alternativas son engañosas en forma desproporcionada, no solo por estar sacadas de un contexto estadístico, sino por su elevada "disponibilidad": son espectaculares, se muestran vinculadas a emociones intensas, vienen bien acompañadas de imágenes impactantes, y son concretas y fáciles de recordar. Desgraciadamente, las estadísticas sobre niveles de riesgo o índices de recuperación tendrán una disponibilidad más baja que las curas milagro, las noticias alarmistas o los padres afligidos. Somos vulnerables al "dramatismo" y mostramos esa "accesibilidad" que nos hace tener más miedo a hechos excepcionales que a cosas cotidianas. Es importante estar a resguardo de la inmediatez emocional y el drama de las consecuencias.
Influencias sociales. Es tal vez lo más evidente de todo, nuestros valores están reforzados tanto por la conformidad social como por nuestras compañías. Mantenemos una exposición selectiva a aquella información que confirma nuestras creencias, en parte porque estamos expuestos a situaciones en que esas creencias parecen quedar confirmadas. Resulta fundamental indagar en el hecho de la conformidad social, ya que es posible que todos consideramos tener un criterio bastante independiente. Sin embargo, existen experimentos que demuestran que una mayoría no se guía por las pruebas que les indican sus propios sentidos, y se deja influir por otras personas. Existe algo llamada "refuerzo comunal", y es el proceso por el que una afirmación se convierte en una creencia fuerte a partir de su constante afirmación por parte de los miembros de la comunidad. Y esta conversión resulta independiente de que esa cuestión haya sido adecuadamente estudiada, de si está sustentada empíricamente como para ser creída por alguien razonable. Por ejemplo, el refuerzo comunal explica en gran medida cómo se transmiten las creencias religiosas, pero también muchas otras sin sustento científico alguno.
Existen otras muchas áreas de sesgo bien estudiadas, como es el hecho de que tenemos una opinión desproporcionadamente elevada de nosotros mismos, creemos que nuestros éxitos se deben a nuestras facultades internas y nuestros fracasos los atribuimos a factores externos (al contrario que en los demás). Este fenómeno se conoce como "sesgo atributivo". También utilizamos el contexto y las expectativas para sesgar nuestra apreciación de una situación, ya que en el fondo solo podemos pensar de ese modo; filtramos y desechamos la información que consideramos irrelevante, aunque a veces a costa de atribuir un sesgo desproporcionado a ciertos datos contextuales. Aunque la intuición sea valiosa para muchas cosas, especialmente en el terreno de lo social y de lo sentimental, en cuestiones matemáticas o de relaciones causales resulta totalmente ineficaz al depender de atajos surgidos a modo de vías cómodas y rápidas de resolver problemas cognitivos complejos (a costa, claro está, de inexactitudes, fallos y excesos de sensibilidad). Por supuesto, es posible cuestionar esos defectos del razonamiento intuitivo, y para eso están los métodos de la ciencia y la estadística y su aplicación sensata y reflexionada.
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